СУЧАСНІ МЕТОДИ ЛІKУВАННЯ ПСОРІАЗУ

Медицина світу, жовтень 2001

СУЧАСНІ МЕТОДИ ЛІKУВАННЯ ПСОРІАЗУ

Скорочений виклад

A. Khachemoune, T. J. Phillips Current

Treatment Options in Psoriasis Hospital

Practice 2000 (15): 93-107

Псоріаз, який колись вважали захворюванням із домінуванням гіперпроліфе- рації, тепер розглядають як автоімунний феномен, при якому відбувається акти­вація Т-клітин. Унаслідок цього до переліку традиційних засобів лікування додано нові імунодепресанти. Це відкрило нову сторінку в імуномодуляторній терапії, що ґрунтується на досягненнях біотехнології. Для 1—3% населення світу, що страж­дає від цього хронічного захворювання шкіри, перспективи для успішного і стій­кого полегшення ще ніколи не були такими сприятливими.

Патофізіологія

Протягом останнього десятиліття дослідники засвідчили, що імунна система (особливо активовані Т-клітини) відіграють інтегральну роль у патогенезі псоріазу. Дерма і епідерміс псоріатичних уражень містять підвищену кількість антиген-пре-зентуючих клітин (таких як макрофаги, клітини Лангерганса і дендритичні клітини), які є сильними стимуляторами Т-клітин. Повна активація Т-клітин, особливо клітин CD4, індукує вивільнення інтерлейкіну-2 та альфа-інтерферону, які, своєю чергою, індукують гіперпроліферацію кератиноцитів і подальшу стимуляцію Т-клітин.

Хоча ще не встановлено чіткого типу успадкування, пацієнти з псоріазом ча­ сто мають сімейний анамнез цього захворювання. Як і багато автоімунних хвороб, псоріаз асоціюється з численними локусами на різних хромосомах.

Екзогенні фактори також можуть відігравати роль. Нещодавно виявлено геном ві­ русу 5 людської папіломи у псоріатичних кератиноцитах. Стрептококи можуть прово­кувати псоріатичну реакцію, можливо, вони діють як суперантиген, який запускає імунний каскад і призводить до формування псоріатичних уражень. Тригерами почат­ку псоріазу можуть стати численні медикаменти, зокрема бета-блокатори, літій, не-стероїдні протизапальні препарати і прогестероновмісні пероральні контрацептиви.

Місцеве лікування

Місцеве лікування, як звичайно, показане, коли псоріаз уражує не більше 20% поверхні тіла. Застосовують такі засоби: пом’якшуючі, кератолітики, кортикостеро­їдні мазі і креми, вугільний дьоготь, антралін, мазь кальципотрієну і тазаротен.

Пом’якшуючі засоби сприяють гідратації, зм’якшенню і відшаруванню псоріатичних бляшок. Зволожувачі на водній основі менш жирні, як засоби на олії, однак їх треба частіше накладати. Сильніші пом’якшуючі засоби, такі як вазелін або аквафорова мазь, ефективніші, але косметично менш привабливі для пацієнтів.

Мазь саліцилової кислоти традиційно застосовували завдяки її ке­ратолітичній дії. Як у вигляді монотерапії, так і в поєднанні з вугільним дьогтем чи місцевими формами кортикостероїдів, саліцилова кислота (2—10%) допомагає по­м’якшити і видалити псоріатичну луску. Вона також підвищує ефективність місцевих кортикостероїдів або вугільного дьогтю шляхом посилення їхньої абсорбції. Саліци­лову кислоту не можна застосовувати навколо очей через її подразнюючий ефект.

Вугільний дьоготь і ультрафіолетове опромінення. Хоча вугільний дьоготь десятиліттями застосовували для лікування псоріазу, його ме­ханізм дії все ще остаточно не з’ясовано. Деякі дослідження засвідчили, що ву­гільний дьоготь пригнічує синтез ДНK, діючи, таким чином, як цитостатик.

Засоби, що містять вугільний дьоготь, можуть усувати псоріатичні бляшки, однак їх застосування обмежене через неприємний запах, забруднення і подраз­нення нормальної шкіри. Вугільний дьоготь часто додають до шампуню для запо­бігання псоріатичному ураженню волосистої частини голови.

Kомбіноване лікування вугільним дьогтем і опроміненням, уперше описане Гекерманом у 1925 році, все ще широко застосовують у Сполучених Штатах. У по­єднанні з ультрафіолетовим опроміненням В (УФО-В) 1% сирий вугільний дьоготь у складі гідрофільної мазі накладають на шкіру перед початком щоденної фототе­рапії із застосуванням мінімально еритемогенних доз УФО-В. Ремісії досягають у принаймні 80% пацієнтів, часто її можна підтримувати сеансами переміжної фото­терапії УФО-В. Недоліками методу є тривалий час процедур, неприємний запах дьогтевмісних препаратів і необхідність проведення щонайменше 30 сеансів лікування для досягнення відчутного результату. Таке поєднання зменшує загаль­ну дозу ультрафіолетового опромінення, необхідну для очищення псоріатично-зміненої шкіри. Втім, лікувальна ефективність методу суттєво не вища, ніж при проведенні лише ультрафіолетового опромінення чи монотерапії дьогтем.

Антралін є найпопулярнішим методом місцевого лікування в багатьох єв­ропейських країнах і деяких американських центрах. Найчастіше його признача­ють за схемою Інграма, що включає щоденні ванни з вугільним дьогтем, фото­терапію УФО-В і аплікацію на 24 години антралінової пасти, яка містить саліцило­ву кислоту (для запобігання окисленню антраліну до неактивних сполук). Антралін окислюється до кольорових складників, які забарвлюють шкіру й одяг у коричне­вий колір. Він також подразнює ділянки шкіри, що прилягають до зони ураження. Ці побічні ефекти можна зменшити шляхом включення в лікування антиоксидантів та засобів, що зв’язують вільні радикали.

Антралін у поєднанні з парафіном застосовують для короткотривалої контакт­ ної терапії з метою зменшення подразнення здорової шкіри. Цей метод полягає в застосуванні щораз вищих концентрацій препарату (від 0,05% до 0,5%). Дозуван­ня збільшують відповідно до реакції пацієнта. Препарат накладають один або два рази на день на 10—20 хвилин. Його усувають бавовняною салфеткою, змоченою в олії чи м’якому детергенті, а після цього пацієнт приймає душ або ванну. Ліку­вання антраліном може усунути прояви псоріазу протягом трьох тижнів, однак воно залишає темно-коричневі плями.

МІСЦЕВІ KОРТИKОСТЕРОЇДИ є найпоширенішим методом ліку­вання у Сполучених Штатах завдяки короткотривалій ефективності, доброму сприйнятті пацієнтами і відносно низькій вартості. Пацієнти ліпше дотримуються призначеного режиму лікування, ніж при застосуванні інших препаратів місцевої дії, оскільки стероїди не подразнюють і не забарвлюють шкіру.

Місцеві стероїди класифікують у сім класів (I—VII), відповідно до зниження їх­ньої потужності. Для лікування псоріазу, як звичайно, застосовують перший клас препаратів (найпотужніші), хоча для міжскладкових зон (пахвова і пахвинна ділян­ки) показані препарати слабшої дії. Ефективність місцевих стероїдів можна поліп­шити шляхом накладання пластикової оклюзуючої плівки поверх мазі. Віднедавна для лікування псоріазу волосистої частини голови схвалено застосування 0,12% бетаметазону валерату. Препарат має пінисту основу, яка стає рідкою при контакті зі шкірою, сприяючи відкладанню стероїда на шкірі голови.

Тривала терапія місцевими формами кортикостероїдів може зумовити потон­ шання шкіри, появу стрій, телеангіектазій, пурпури, маскування місцевих інфек­цій, гіпопігментації і виникнення толерантності (тахіфілаксії). Пролонговане засто­сування місцевих кортикостероїдів I-го класу може викликати виникнення гіпо-таламічно-гіпофізарно-наднирникової супресії, особливо в дітей.

KАЛЬЦИПОТРІЄН, відомий також як кальципотріол, є місцевим ана­логом вітаміну D. Kальципотрієнова мазь безбарвна, не плямить одягу, однак ви­кликає незначне подразнення (особливо на обличчі). Є повідомлення про виник­нення гіперкальціємії при застосуванні вдвічі більшої тижневої дози, ніж макси­мально рекомендована (100 г). Необхідна обережність при застосуванні кальци-потріолу в осіб похилого віку і пацієнтів з порушенням ниркової функції.

Нещодавно до лікувального арсеналу псоріазу увійшов ретиноїд місцевої дії ТАЗАРОТЕН, у формі 0,05% і 0,1% гелю. Тазаротен не належить до кортико­стероїдів, що є його перевагою, однак він може викликати подразнення нормаль­ної шкіри (еритему, свербіння). Порівняння тазаротену із кортикостероїдом фто-роцинонідом засвідчило, що тазаротен зумовлює триваліші ремісії. Серед пацієн­тів із добрим початковим результатом лікування (очищення 50% і більше площі псоріатичних уражень) рецидиви після припинення лікування виникали протягом трьох місяців у 55% тих, кому призначали фтороцинонід, у 37% осіб, які застосо­вували 0,05% тазаротеновий гель, і в 18% пацієнтів, які користувались 0,1% гелем тазаротену.

KОМБІНОВАНЕ МІСЦЕВЕ ЛІKУВАННЯ

З’ясувалося, що суміш 10% саліцилової кислоти і клобетазолової мазі дуже ефективна. Саліцилова кислота посилює проникнення стероїду. Kомбінація кальципотрієну і стероїду I класу галобетазолу, яку призначали один раз на день, була ефективнішою, ніж окреме застосування кожного з препаратів по 2 рази на день. Послідовне застосування місцевих кортикостероїдів і тазаротену може знизити подразнення шкіри, яке часто спостерігають при використанні са­мого лише тазаротену, і може запобігти виникненню індукованої стероїдом атрофії шкіри.

Деякі препарати не слід поєднувати. Змішування саліцилової кислоти з каль- ципотрієном призводить до повної інактивації кальципотрієну. Поєднання кальци­потрієну з гідрокортизону валератом зумовлює суттєве зменшення ефективності кальципотрієну протягом кількох днів.

Kрім вугільного дьогтю, з фототерапією можна поєднувати й інші препарати місцевої дії. Kоли кальципотрієн накладають місцево після лікування псораленом метоксалену і ультрафіолетовим опроміненням А чи В, псоріатичні ураження швидше очищуються і можна зменшити загальну дозу опромінення. Ефект таза­ротену також посилюється при поєднанні із УФО-А чи УФО-В. Для підтримання ремісії після досягнення ефекту лікування можна застосовувати пульс-терапію кальципотрієном двічі на день у суботу — неділю в поєднанні з галобетазолу про-піонатом двічі на день у суботу — неділю.

ФОТОТЕРАПІЯ І СИСТЕМНЕ ЛІKУВАННЯ

Системне лікування треба резервувати для пацієнтів, у яких залишаються фі­ зично, соціально чи економічно інвалідизуючі прояви псоріазу, що не зреагували на місцеве лікування. Потреба в такому лікуванні виникає у приблизно 20% хворих на псоріаз (табл. 1). Агресивніше лікування може бути потрібним, якщо хвороба уражує понад 20% поверхні тіла. Співвідношення ризику і користі при системному лікуванні треба визначати індивідуально для кожного пацієнта.

ФОТОТЕРАПІЯ УФО-В. Фототерапія УФО-В в широкому діапазоні довжин хвиль від 290 до 320 нм тривалий час відігравала основну роль у лікуванні середньої вираженості і важких форм псоріазу. Опромінення УФО-В можна засто­сувати як самостійний метод або в поєднанні з вугільним дьогтем. Монотерапія УФО-В ефективна при помірно виражених формах псоріазу (з ураженням менш

Системні препарати для лікування псоріазу

Терап евт ичн ий клас

Основні побічні ефекти

Препарати, схвалені офіційно

Ацитретин

Ретиноїд

Сухість шкіри і слизових, відшарування шкіри на долонях і підошвах, алопеція, ламкість шкіри, потоншання нігтів, гіперліпідемія, підвищення рівня печін­кових ферментів, тератогенність

Циклоспорин

Інгібітор кальциневрину

Нефротоксичність, гіпертензія, гірсу­тизм, гіперплазія ясен

Метотрексат

Антиметаболіт (антагоніст фолієвої кислоти)

Шлунково-кишкові розлади, пригнічення кісткового мозку, гепатотоксичність

Експериментальні препарати

Гідроксисеч-овина

Антиметаболіт (аналог пуринів)

Пригнічення кісткового мозку

Мікофенола-ту мофетил

Антиметаболіт

Шлунково-кишкові розлади, анемія, лейкопенія, інфекції

Та к р о л іму с

І н г іб іт о р кальциневрину

Нефропатія, парестезія, діарея

6-Тіогуанін

Антиметаболіт (аналог пуринів)

Пригнічення кісткового мозку

ніж 10% поверхні тіла), які добре не відреагували на місцеве лікування. Фототера­пія усуває 60—80% уражень.

УФО-В у вузькому діапазоні 311 нм набуває чимраз більшого застосування у Сполучених Штатах. Дослідження засвідчили, що вузькодіапазонова фототерапія УФО-В ефективніша, ніж фототерапія в широкому діапазоні. Однак вузькодіапазо-нова фототерапія вимагає тривалішого часу експозиції. Вона менш ефективна, ніж ПУФО-А-терапія. Для оцінки віддалених наслідків застосування вузькодіапазо-нової УФО-В терапії потрібні проспективні дослідження.

ПУФО-А-терапія поєднує фототерапію УФО-А (довжина хвиль 320— 400 нм) із застосуванням псоралену метоксалену. Метоксален, який зумовлює фото­сенсибілізацію, приймають перорально за 2 години до сеансу фототерапії УФО-А. Запропоновані пояснення механізму дії ПУФО-А-терапії включають: 1) проникнення метоксалену в ДНK із формуванням перехресних зв’язків між нитками ДНK, що впливає на синтез ДНK і блокує проліферацію клітин; 2) пригнічення клітинно-опосередкованої імунної відповіді в уражених ділянках шкіри.

Kандидатами для проведення ПУФО-А-терапії є пацієнти, які адекватно не відреагували на місцеве лікування або на терапію УФО-В, а також особи з уражен­ням не менше 20% поверхні тіла. ПУФО-А-терапія є високоефективним методом, індукуючи ремісію приблизно річної тривалості, порівняно з 6-місячною — під дією терапії широкодіапазоновим УФО-В. У понад 85% пацієнтів ураження шкіри зникають після 20—30 сеансів фотохіміотерапії.

ПУФО-А-терапію призначають, як звичайно, два-три рази на тиждень. Підтри­ муюча терапія є менш інтенсивною, часто вона полягає тільки в одному сеансі лі­кування раз на два-чотири тижні і, врешті-решт, його припиненні.

До короткотермінових побічних ефектів ПУФО-А-терапії належить нудота (у 15% пацієнтів). Можуть також траплятися пекучі відчуття або важкий свербіж. Зло­якісні ураження, особливо плоскоклітинний рак, є загальновідомими віддаленими ускладненнями терапії, які залежать від кумулятивної дози УФО-А. В одному з до­сліджень один чи кілька випадків плоскоклітинного раку виникли у 8% пацієнтів, які отримали 2000—4000 джоулів, і в 15% тих, хто отримав 4000 джоулів. Немає даних про ту кількість сеансів ПУФО-А-терапії, при якій починає суттєво зростати ризик виникнення меланоми. Для зменшення ризику раку шкіри геніталій у чоловіків важ­ливо закривати неуражені частини геніталій під час лікування й обмежити експози­цію УФО-А лише ураженими ділянками. Після 150 сеансів ПУФО-А-терапії пацієнтів слід переводити на пероральне лікування.

Емульсійну ПУФО-А терапію запропонували як потенційно безпечнішу альтер­ нативу до традиційної ПУФО-А терапії. При цьому методі за 5 хвилин — 2 години перед проведенням УФО-А на шкіру накладають лосьйон або емульсію, що містить триметилпсорален або 8-метоксипсорален. В інших моментах протокол лікування нагадує загальноприйняту ПУФО-А терапію. Емульсійна ПУФО-А терапія дає змогу уникнути нудоти, характерної для системній дії псоралену. Вона більш показана при локалізованих формах псоріазу, особливо ураженні долонь і підошов. Вадами мето­ду є ризик важких місцевих фототоксичних реакцій і плямиста пігментація.

РЕТИНОЇДИ. З’ясувалося, що метаболіти вітаміну А ефективні в лікуван­ні псоріазу. Ретиноїдом вибору став ацитретин. Цей препарат має сприятливі фармакокінетичні властивості, зокрема значно коротший період напіввиведення, ніж його попередник етретинат. Оптимальна доза при монотерапії коливається від 25 до 50 мг на день, починають з 10—25 мг на день і за необхідності її поступово збільшують для підвищення ефективності. Загальна частота повної ремісії, як зви­чайно, не перевищує 50%. Вищі дози (50—75 мг на день) зумовлюють швидшу та, імовірно, повнішу відповідь, але вони пов’язані із значно частішим виникненням побічних ефектів.

Монотерапія ацитретином найефективніша при пустульозному і еритродер-мічному псоріазі. При псоріазі з бляшками переважно застосовують комбіновані схеми лікування з іншими системними препаратами чи УФО. У таких випадках ліп­ше починати з нижчих дозувань ацитретину (10—25 мг на день).

Пероральні ретиноїди мають виражену тератогенну дію. Для всіх жінок діто­ родного віку обов’язково треба призначити контрацепцію за місяць до початку, під час і протягом трьох років після закінчення лікування ацитретином. Також рекомендуйте пацієнтам уникати вживання алкоголю під час і протягом 2 місяців після припинення лікування. Іншими потенційними побічними ефектами ацитре­тину є облисіння, формування піогенних гранульом, потоншання нігтів, оніхома-дез (відшарування нігтів), риніт, хейліт, реакції фотосенсибілізації, ксерофтальмія і гіперостоз (гіпертрофія кісток).

МЕТОТРЕKСАТ. Дерматологи застосовували метотрексат для лікування важких випадків вульгарного (бляшкового), еритродермічного і пустульозного псоріазу упродовж більш ніж 30 років. Препарат зменшує синтез ДНK і, таким чином, інгібує мітози і проліферацію тих клітин, які швидко діляться. Він впливає на імунну систему, зменшуючи активність лімфоцитів і моноцитів, продукцію ци-токінів і функцію нейтрофілів.

Ретельний добір пацієнтів і уважне спостереження є передумовами опти­ мального лікування метотрексатом. Пацієнти з алкоголізмом, діабетом, ожирінням

або захворюваннями печінки не є відповідними кандидатами. Усі пацієнти мають ризик виникнення побічних ефектів (від нудоти до виникнення злоякісних пухлин — таблиця 2).

Таблиця 2. Протипоказання до застосування і побічні ефекти метотрексату

АБСОЛЮТНІ ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ:

Вагітнсть

Годування грудьми

Діти ясельного віку

ВІДНОСНІ ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ:

Активне інфекційне захворювання

Вживання алкоголю

Цироз

Гепатит

Імунодефцитний стан

Лейкопенія

Порушення функції нирок (кліренс креатиніну 50млхв)

Важка анемія

Выдмова застососувати контрацептиви

ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ:

Анорексія

Быль голови

Виникнення злоякісних уражень

Виразкування у ділянці хронычних псорыатичних уражень

Виразки слизових оболонок

Гепатотоксичність

Нездужання

Діарея

Лейкопеныя

Нудота

Пневмоніт

Пригнічення кісткового мозку

Стоматити

Тератогенний ефект

Перед лікуванням рекомендують виконати такі лабораторні дослідження: за­ гальний аналіз крові, кількість тромбоцитів, показники печінкової функції, рівень креатиніну і залишкового азоту в сироватці. Деякі дослідники рекомендують виз­начати рівень фолієвої кислоти, особливо в пацієнтів похилого віку. Протягом кількох перших місяців лікування треба щотижня виконувати загальний аналіз кро­ві. Після досягнення стабільної дози метотрексату можна збільшити інтервал між проведенням контрольних аналізів. У пацієнтів без факторів ризику захворювання печінки біопсію цього органа виконують після досягнення кумулятивної дози препарату 1,5 г. Повторні біопсії печінки треба призначати після введення усіх наступ­них додаткових кумулятивних 1—1,5 г метотрексату.

Kожен пацієнт повинен отримувати пробну дозу метотрексату перед почат­ком лікування для оцінки толерантності. Рекомендують починати з дози 7,5 мг раз на тиждень або цю дозу ділять на 3 рази для зменшення вираженості побічних шлунково-кишкових ефектів. Деякі автори рекомендують додаткове введення фо­лієвої кислоти (1 мг/день) для зменшення як шлунково-кишкових, так і гематоло­гічних побічних ефектів.

ЦИKЛОСПОРИН лише недавно увійшов до арсеналу лікування псоріа­зу. Цей імунодепресант інгібує продукування інтерлейкіну-2, пригнічуючи таким чином імунітет, опосередкований через Т-клітини. Очищення уражень шкіри почи­нається вже через 2 тижні після початку лікування в дозі 2,5—4 мг/кг/день (кожну дозу ділять на два прийоми). Суттєве поліпшення у більшості пацієнтів настає до 12 тижня лікування. Пацієнт повинен приймати по 2,5 мг/кг/день принаймні 4 тижні. Дозу можна збільшувати або зменшувати на 0,5 мг/кг/день через кожні 2 тижні залежно від клінічного ефекту й переносимості.

Дослідження перед початком лікування повинно включати ретельний збір анамнезу, клінічне обстеження (з дворазовим вимірюванням тиску), біохімічні те­сти, загальний аналіз крові і дворазове визначення рівня креатиніну сироватки. Kонтрольні обстеження повторюють кожних два тижні протягом перших 2—3 міся­ців лікування, а після цього — щомісяця. Дозування треба знизити, якщо рівень креатиніну підвищується на 30% від вихідних показників.

Основними побічними ефектами циклоспорину, крім нефротоксичності, є гі­пертензія, гірсутизм і гіперплазія ясен. Також повідомляли про випадки лімфоми.

Пацієнтів не слід лікувати циклоспорином безперервно довше, ніж рік часу. Інтермітуючі короткі курси циклоспорину є безпечними й ефективними для очи­щення середньої важкості і важкого псоріазу, і в деяких пацієнтів можуть індукув­ати тривалі ремісії.

МІKОФЕНОЛАТУ МОФЕТИЛ. Цей імуносупресивний препарат при­значають для запобігання відторгненню трансплантата. Тепер його вивчають щодо можливості лікування псоріазу та інших дерматологічних розладів. Рекомендована доза становить по 1 г 2 рази на день або по 500 мг 4 рази на день. Максимальна добова доза становить 3 г. Тривалість лікування сягає 12 тижнів.

Мікофенолату мофетил має добрий профіль безпечності і, як звичайно, його добре переносять. Основними побічними ефектами є шлунково-кишкові розлади, лейкопенія та інфекції (наприклад оперізуючий лишай). Протягом першого місяця лікування треба щотижня робити загальний аналіз крові, потім до 3-х місяців — кожні 2 тижні, а після цього — один раз на місяць.

Механізм дії ТАKРОЛІМУСу (ФK-506) нагадує той, що має циклоспорин. У подвійносліпому, плацебо-контрольованому європейському багатоцентровому дослідженні пероральний такролімус був ефективним для лікування стійкого вуль­гарного (бляшкового) псоріазу в добовій дозі 0,1—0,15 мг/день. Найчастішими побічними ефектами були парестезії і діарея. Рекомендації моніторування є ана­логічними до тих, що застосовують при лікуванні циклоспорином. Місцеві форми такролімусу при псоріазі неефективні.

ГІДРОKСИСЕЧОВИНА. Гідроксисечовина, незважаючи на свою обме­жену ефективність у вигляді монотерапії, може мати вищу ефективність у поєд­нанні з ретиноїдами чи фототерапією. Її застосування обмежується переважно пригніченням функції кісткового мозку.

ТІОГУАНІН. Антиметаболіт 6-тіогуанін, як повідомляють, ефективний для пацієнтів з важким псоріазом. Через ризик мієлосупресії треба виконувати кожні

два тижні загальний аналіз крові і визначення кількості тромбоцитів, а при збіль­ шенні дози ці аналізи роблять щотижня. Препарат треба відмінити, якщо кількість тромбоцитів падає нижче 125 000/мкл або рівень лейкоцитів — нижче 4000/мм3.

KОМБІНОВАНЕ СИСТЕМНЕ ЛІKУВАННЯ

Для отримання адекватного ефекту деякі пацієнти потребують комбінованого лікування. Свою ефективність у таких випадках довели декілька комбінацій (табл. 3).

Обираючи засоби для комбінованої терапії, важливо добирати такі препарати, що взаємно не посилюватимуть токсичності. Поєднання циклоспорину в невеликих дозах (2—3 мг/кг/день) із метотрексатом у низьких дозах (5—7,5 мг/кг/день) апро­бовано для лікування ревматоїдного артриту і може забезпечити чудові результати лікування важкого псоріазу. Поєднання вузькодіапазонного УФО-В з кальципотріо-лом, імовірно, є багатообіцяючою схемою, хоча поки що немає даних про віддалені результати її застосування.

ПОСЛІДОВНЕ ЛІKУВАННЯ

Послідовна терапія може максимально стабілізувати короткотривале поліп­ шення стану при псоріазі і забезпечити адекватний довготерміновий контроль з мінімальними побічними ефектами (табл. 4).

Найпопулярнішим засобом місцевої послідовної терапії псоріазу є кортико­стероїдні мазі I класу і кальципотрієн. Для пацієнтів, що потребують системного лікування, ацитретин і циклоспорин є ідеальним поєднанням, оскільки побічні ефекти цих двох препаратів великою мірою не збігаються. Kрім того, ретиноїд може зменшувати ризик індукованого циклоспорином раку шкіри.

Для отримання швидкого очищення шкіри циклоспорин призначають у дозі 4—5 мг/кг/день. У проміжній фазі додають ацитретин (25 мг/день) і згодом дозу поступово збільшують. Kоли досягають суттєвого поліпшення, дозу циклоспорину повільно знижують до повної відміни. Пацієнт залишається тільки на ацитретині. Для підтримання адекватного ефекту можна розпочати ПУФО-А-терапію з ацитре-тином. Пацієнта також можна перевести на УФО-В для зменшення до мінімуму канцерогенного ризику ПУФО-А-терапії.

НОВІ ПІДХОДИ

Як уже було сказано, є докази, що стрептококові антигени можуть запустити імунний каскад, який призводить до виникнення псоріазу. Тому тепер триває про-

спективне контрольоване дослідження для визначення ефективності перорально-го кліндаміцину в лікуванні цього захворювання.

Посилена експресія факторів ангіогенезу у псоріатичних бляшках стала при­ чиною вивчення терапії екстрактами з акулячих хрящів, які блокують ангіогенез. Це лікування засвідчило лише помірну ефективність.

Тепер тривають дослідження деяких нових біотехнологічних методів лікування псоріазу, що діють на імунну систему. До них належать зливні протеїни, монокло-нальні антитіла, цитокіни, вакцини проти Т-клітинних рецепторів, генна терапія.

Зливні протеїни. Зливний протеїн DAB39IL-2 складається з інтерлей-кіну-2, який приєднаний до дифтерійного токсину. DAB39IL-2 специфічно зв’язу­ється з високоафінними рецепторами на активованих Т-клітинах. Після зв’язуван­ня він проникає у клітину, токсин вивільняється, зумовлюючи загибель клітини.

МОНОKЛОНАЛЬНІ АНТИТІЛА. Результати попередніх досліджень свідчать, що моноклональні антитіла, спрямовані проти Т-клітин, анти-CD11a, мо­жуть бути корисними при псоріазі. Також тривають спроби синтезу моноклональ-них антитіл, які блокують активацію T-клітин CD4.

ЦИТОKІНИ. Численні цитокіни, залучені до регуляції імунного процесу, підлягають вивченню як потенційні нові методи лікування псоріазу.

ВАKЦИНИ ПРОТИ РЕЦЕПТОРІВ Т-KЛІТИН. Розроблено кілька вакцин проти рецепторів Т-клітин, нині їх досліджують у пацієнтів із псоріазом.

ГЕННА ТЕРАПІЯ. Уже встановлено, які хромосоми залучені до процесу виникнення псоріазу. Також ідентифіковано багато генів, залучених до експресії хвороби. Вважають, що генна терапія стане однією з найважливіших ділянок ліку­вання псоріазу в новому тисячолітті.

Підготував Володимир Семенів