Урогенитальный трихомониаз

   Бондаренко Г.М., Никитенко И.Н.

ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», г. Харьков, Украина

 Трихомониаз – заболевание мочеполовой системы, вызванное простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis. В мире трихомониазом страдает примерно 170 млн. человек. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении трихомонадной инфекции, данная патология остается актуальной проблемой не только для дерматовенерологов, но и для акушеров-гинекологов и урологов.

Проблема трихомониаза обусловлена как широкой распространенностью и многоочаговостью поражения мочеполовых органов, так и высокой частотой тяжелых осложнений. У мужчин это наличие эректильной дисфункции, бесплодия. У женщин развивается патология беременности, родов и новорожденного, послеабортные инфекции и инфекции после кесарева сечения повышается риск развития рака шейки матки.

Возбудителем является Trichomonas vaginalis - это простейший одноклеточный паразит, относящийся к классу жгутиковых. В настоящее время выделены различные серотипы и штаммы трихомонад с различной патогенностью и морфологическими особенностями. Доказано, что патогенны все штаммы, однако вирулентность их может быть различной. Трихомонадной инвазии способствуют интенсивность инфекции, pH влагалищного содержимого, физиологическое состояние слизистых оболочек, сопутствующая микрофлора. Серьезную проблему в эпидемиологическом отношении представляют больные с безсимптомным воспалительным процессом, трихомонадоносители, а также больные со штаммами, резистентными к метронидазолу.

Трихомониаз как моноинфекция встречается сравнительно редко и представляет собой большей частью смешанный процесс, поэтому выраженность поражений органов мочеполовой системы во многом определяется именно смешанной инфекцией. Межевитинова Е.А. отмечает, что урогенитальный трихомониаз как моноинфекция встречается только у 10,5 % больных трихомониазом, а его смешанные формы в ассоциациях с другими инфекциями наблюдаются у 89,5 % пациентов. Бактериологически могут выделяться представители условно-патогенной микрофлоры: α – и β – гемолитические стрептококки, энтерококки (47,2 %), Staph. Epidermidis (13,3 %), Staph. Saprophyticus (12,5 %), Staph. аureus (2,4 %), Escherichia coli (4,2 %), Proteus mirabilis (2,3 %), Klebsiella (3,4 %), Enterobacter (1,8 %), Pseudomonas (3,5 %) и др. При смешанной инфекции трихомонады часто являются резервуаром сохранения микроорганизмов. Эти возбудители находятся внутри трихомонад во время лечения соответствующей микробной инфекции и являются причиной рецидива сопутствующего трихомониазу заболевания. Специфические клинические симптомы при смешанной трихомонадной инфекции отсутствуют и, более того, в динамике заболевания могут меняться в зависимости от усиления или ослабления патогенных свойств различных ассоциантов, что клинически выражается обострением или стиханием уже имеющихся симптомов воспаления. Кроме этого, имеются данные о способности представителей условно-патогенной микрофлоры блокировать нитрогруппу имидазольных соединений, создавая препятствия в лечение урогенитального трихомониаза.

Инкубационный период варьирует от 3 дней до 1 месяца (в среднем составляет 10 – 12 дней). Согласно международной статистической классификации болезней Х пересмотра (МКБ – Х) представлены следующие формы трихомониаза.

А 59.0 Урогенитальный трихомоноз

Бели (вагинальные)

Простатит (№51) вызванные Trichomonas vaginalis

А 59.8 Трихомоноз других локализаций

А 59.9 Трихомоноз неуточненный

По степени выраженности воспалительного процесса трихомониаз делят на:

- острый

- хронический

- трихомонадоносительство (латентная форма)

По локализации воспалительного процесса трихомониаз бывает:

  1. УГТ нижних отделов мочеполовой системы:

Вульвит

Кольпит

Экто – и эндоцервицит

Уретрит

Бартолинит

Баланопостит

  1. УГТ органов малого таза и других отделов мочеполовой системы:

Эндометрит

Сальпингит

Сальпингоофорит

Эпидидимит

Цистит

Простатит

Везикулит

3. Трихомониаз других локализаций (фарингит, тонзиллит, проктит и др.)

Клинические проявления трихомониаза не имеют строго специфических особенностей и существенно не отличаются от проявлений гонореи, хламидиоза и других негонококковых уретритов.

Трихомониаз у женщин характеризуется многоочаговостью. Свежий трихомониаз может начинаться остро, подостро или торпидно, хронический – протекает торпидно с частыми периодами обострения. Клинические проявления варьируют от бессимптомного трихомонадоносительства до тяжелого кольпита. У 14 % больных процесс носит восходящий характер. Первично трихомонадная инфекция поражант влагалищный эпителий и реже эпителий канала шейки матки. Вторично возникают вульвиты, вестибулиты, бартолиниты, цервициты. Восходящая инфекция возникает при утрате защитных барьеров для распространения трихомонад за внутренний зев, ее возникновению способствуют менструация, аборт, роды, ритмическое движение матки во время полового акта. Трихомониаз у мужчин протекает в форме переднего или тотального уретрита. Из задней уретры возбудитель способен проникает в ткань предстательной железы, семенные пузырьки, придатки яичек и мочевой пузырь. Заболевание протекает с клинической симптоматикой различной степени выраженности или бессимптомно. В последнем случае возникает длительная персистенция в мочеполовой системе, вызывая развитие ряда осложнений со стороны репродуктивной функции мужчины. Высокая частота выявления трихомонад у бесплодных мужчин, а также воздействие их на подвижность сперматозоидов in vitro дают основание считать этот возбудитель одной из причин мужского бесплодия.

Диагноз урогенитального трихомониаза устанавливается при обязательном обнаружении Trichomonas vaginalis путем лабораторного исследования. До настоящего времени остаются регламентируемыми 2 метода: микроскопический и культуральный. Первый включает исследование мазков. При этом учитывается наличие трихомонадных клеток с типичными морфологическими свойствами. При трудности в дифференцировке T. vaginalis используется культуральный метод диагностики. Этот метод является «золотым стандартом». Иммунологические методы (РСК, РПГА, РИФ в сыворотке крови и секрете половых желез), а также ДНК диагностика (метод ПЦР) по чувствительности уступают культуральным и микроскопии нативных препаратов и поэтому не используются в качестве основного диагностического теста; они часто дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Для получения более надежных результатов обследование больных необходимо проводить различными методами. Для установления топического диагноза больным дополнительно проводится клинико-инструментальное обследование.

Поскольку мочеполовой трихомониаз протекает часто, как смешанная болезнь с вовлечением в воспалительный процесс многих органов мочеполового тракта целесообразно при лечении данного заболевания использовать комплексную терапию. Помимо противотрихомонадных препаратов применять антибиотики, иммунотерапию, витаминотерапию, биогенные стимуляторы и др.

Основными препаратами, используемыми для лечения трихомониаза, являются нитроимидазолы. Противотрихомонадная активность которых обусловлена наличием нитрогруппы. Именно нитрорадикалы способны ращеплять нити ДНК трихомонадной клетки. Ответ возникает быстро. Клеточное деление и подвижность клетки прекращаются в течение 1 ч, а сама клетка погибает в течение 8 ч. В последнее десятилетие в практику фармакотерапии трихомониаза введены новые поколения препаратов – производных имидазола: метронидазол, клотримазол, тинидазол, эконазол, ниморазол, орнидазол.

Метронидазол при неосложненном трихомониазе метронидазол назначают по 0,25 – 0,5 г 2 – 3 раза в день в течение 10 дней. При свежем трихомониазе, в том числе при смешанной инфекции (гонорея, сифилис и др.) с небольшой продолжительностью зоболевания, метронидазол назначают в 1 – й день по 0,75 – 0,8 г 4 раза, во 2 – й день по 0,4 – 0,5 г 4 раза в день. При хроническом и осложненном трихомониазе метронидазол применяют по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 14 суток или назначают препарат внутривенно.

Лечение беременных осуществляется метронидазолом (исключая І – й триместр беременности). Во ІІ – м триместре могут применяться влагалищные свечи с метронидазолом (по 1 свече на ночь в течение 10 дней). В ІІІ триместре назначают метронидазол (внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 8 дней) или орнидазол (внутрь 1 г однократно). Метронидазол и тинидазол противопоказаны при лечении матерей в период лактации. Это объясняется присутствием препаратов в грудном молоке в той же концентрации, что и в плазме крови, и способностью оказывать мутагенное действие на ребенка.

Сложные клинические случаи, при которых стандартные схемы лечения неэффективны, могут быть излечены более высокими дозами метронидазола.

При торпидно протекающих свежих воспалительных процессах и хронических формах трихомониаза назначается местное лечение. Больным свежим торпидным, свежим осложненным и хроническим трихомониазом проводится комплексное лечение. Наряду с протистоцидными препаратами и местным лечением назначают, физиотерапию.

Лечение смешанной инфекции, обусловленной трихомонадами и (хламидиями, уреаплазмами, патогенными и условно патогенными пиококками) имеет некоторые особенности, связанные с недостаточным проникновением антибиотиков в фагосомы трихомонад, где могут резервироваться эти микроорганизмы. В связи с этим вначале необходимо давать противотрихомонадные препараты, а затем антибактериальные, либо назначать их одновременно. При обнаружении в отделяемом из урогенитального тракта большого количества фагоцитированных бактерий необходимо назначать одновременно антибиотики широкого спектра действия в дозах, применяемых для лечения неспецифических воспалительных заболеваний.

Во всех случаях очень важно одновременно проводить лечение половых партнеров, даже если у них ни клинически, ни лабораторно трихомонад не выявлено.

Установление излеченности трихомониаза проводят через 7 – 10 дней после окончания лечения путем троекратного микроскопического и однократного культурального исследования. Женщин снимают с учета после трех контролей в течение трех менструальных циклов. Мужчин снимают с учета после одного контроля.

Профилактика трихомониаза заключается в просвещении лиц, относящихся к группам риска, для предупреждения заражения трихом; выявлении инфицированных лиц с бессимптомно протекающим заболеванием, или тех, кто имеет симптомы ЗППП; эффективной диагностике и лечении инфицированных лиц; обследовании и лечении половых партнеров заболевших. Большое значение для профилактики трихомониаза имеет санитарно-просветительная работа.