ЛЕЧЕНИЕ УРЕТРАЛЬНОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАЮЩИМИСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Развитие острого уретрального синдрома наиболее характерно для женщин, принимающих оральные гормональные контрацептивы, имеющих ВМС и при использовании диафрагм и спермицидов.

Основные симптомы цистита

  • Боль при мочеиспускании

  • Частое мочеиспускание небольшими порциями мочи

  • Ургентное (срочное) мочеиспускание

  • Чувство неопроженения мочевого пузыря

  • Измененный цвет мочи и (или) наличие запаха мочи

Дополнительные симптомы цистита

  • Кровь в моче (гематурия)

  • Невыраженная лихорадка и озноб

  • Болезненный половой акт у женщин (диспареуния)

  • Уретральная боль

  • Боль внизу живота

  • Усталость и общее недомогание

Предрасполагающие факторы возникновения циститов

  • Несоблюдение личной гигиены женщинами (занос микрофлоры из ануса)

  • Инструментальные вмешательства (катетеризация, цистоскопия)

  • Беременность

  • Простатит

  • Диабет

  • Камни почек, мочеточников, мочевого пузыря

  • Аномалии мочеполовой системы

  • Затяжной половой акт

  • Применение местных ирритантов (шампуни, дезодоранты)

Диагноз устанавливается на основании жалоб, лабораторных и инструментальных методов исследования. Одним из основных методов диагностики является исследование мочи. С целью обнаружения возбудителей бактериальных и инфекционных циститов применяется бактериологическое исследование мочи, полимеразная цепная реакция. Следует помнить, что культуральный метод имеет некоторые неоспоримые преимущества перед микроскопией и другими быстрыми методами диагностики. Во-первых, он обладает высокой чувствительностью (≥102 КОЕ/мл), обеспечивает возможность отличить инфекцию, вызываемую одним видом микроорганизмов, от контаминации (вызываемую, как правило, несколькими видами). Во-вторых, позволяет определить чувствительность возбудителя, что имеет важное значение для рационального применения антибактериальных препаратов. В-третьих, обеспечивает врача эпидемиологическими данными как о структуре возбудителей, так и об их антибиотикорезистентности.

Из инструментальных методов применяется ультразвуковое исследование, рентгенологическое, цистоскопия с цистометрией (измерением емкости мочевого пузыря).

В практической деятельности различают бактериальные циститы и инфекционные циститы, возбудители которых могут передаваться от человека к человеку, в том числе и при половых контактах.

Форма цистита

Причины

Бактериальный цистит

Escherichia coli
Staphylococcus saprophyticus
Proteus mirabilis
Klebsiell
a pneumoniae
Beta-hemolytic streptococci
Enterobacter species
Pseudomonas aeruginosa

Инфекционный цистит

Гонококковая инфекция
Хламидийная инфекция
Вирусная инфекция (
вирус простого герпеса, аденовирусы)
Ureaplasma spp
Mycoplasma spp
Урогенитальные микозы

Интерстициальный цистит

Причины неизвестны, возможна роль грамотрицательной кишечной микрофлоры


Циститы при половых инфекциях в подавляющем большинстве случаев являются осложнением уретрита, цервицита, вульвовагинита и нередко протекают совместно с другими осложнениями мочеполовых инфекций – простатитом, эпидидимитом и воспалительными заболеваниям малого таза.

В дерматовенерологической практике врачи чаще сталкиваются с циститами при урогенитальной хламидийной, реже - микоплазменной и уреаплазменной инфекциях. Считается, что в 25-50% случаев причиной уретрального синдрома при инфекционном цистите является Chlamydia trachomatis. При этом правильнее говорить не о тотальном цистите, а о поражении шейки мочевого пузыря, т.н. шеечном цистите. Так как хламидии и микоплазмы обладают тропностью к цилиндирческому эпителию, который отсутствует в мочевом пузыре. В литературе описано несколько десятков случаев трихомонадного цистита у мужчин и женщин, но факт поражения трихомонадами слизистой мочевого пузыря не доказан. Вероятнее всего за цистит принимается дизурия при уретрите и вульвовагините.

У женщин с острым или хроническим циститом часто обнаруживаются уреаплазма и микоплазмы, достоверно доказанных данных о их причинах в развитии воспалительного процесса в мочевом пузыре нет. Есть исследования об ассоциации Ureaplasma urealyticum и Mycoplsma genitalium c хроническим и интерстициальном циститами у женщин, но этот вопрос требует дальнейшего изучения. Описано значительное число клинических наблюдений циститов, вызыванных вирусом простого герпеса 1 и 2 типа, аденовирусами и палилломавирусами. В основном вирусные циститы встречаются у детей и у взрослых с приобретенным иммунодефицитом. Микотические циститы достаточно редки и встречаются в основном у пациентов с приобретенным иммунодефицитом.

При поражениях мочевого пузыря и уретры, вызванном инфекциями, передающихся половым путем возникает дисбиоз мочеполовой системы: уровень колонизации сапрофитной флоры уретры и мочевого пузыря значительно увеличивается. Как показано в целом ряде исследований, наиболее часто в данных случаях выявляются, помимо ИППП, грамотрицательные энтеробактерии (в основном Escherichia coli) и коагулазонегативные стафилококки. Клинические проявления уретрального синдрома чаще связаны именно с активацией сапрофитной флоры, а не с наличием ИППП.

Основной группой антибиотиков, применяемых в лечении урогенитальной хламидийной и микоплазменной инфекций, являются макролиды. Препараты тетрациклинового ряда и фторхинолоны из-за целого ряда соматических и сезонных противопоказаний применяются гораздо реже. Однако чувствительность большинства макролидов к кишечной палочке и другим энтеробактериям крайне низкая. Таким образом, во время терапии макролидами, возникает необходимость купирования уретрального синдрома.

В лечении уретрального синдрома находят применение такие антибиотики, как полусинтетические пенициллины, препараты с ингибиторами β-лактамаз, цефалоспорины, монобактамы, фторхинолоны, карбапенемы, уроантисептики - производные нитрофурана, оксихинолина, триметоприм+сульфаметаксазол и другие.

В последние годы наблюдается все большее распространение уропатогенных штаммов E. coli, устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам. Штаммы, устойчивые к ампициллину, встречаются в 30 % случаев, к триметоприму — в 20%, к котримоксазолу — в 14 %, к нитроксолину — в 94% случаев. Это заставляет искать новые антимикробные препараты, обладающие высокой активностью по отношению к уропатогенным штаммам E. сoli.

Несмотря на современные достижения антибактериальной терапии, лечение инфекций и инфекционных осложнений вообще и инфекции мочевых путей в частности, требует значительных усилий, связанных, в первую очередь, с широким распространением резистентных форм микроорганизмов и возрастанием этиологической роли именно грамотрицательных микробов. Благодаря отсутствию глубокой инвазии микроорганизмов при цистите использование коротких курсов антибактериальной терапии острых неосложненных инфекций нижних отделов мочевыводящих путей получило широкое признание как предпочтительный метод лечения, а многочисленные клинические исследования подтвердили, что лечение одной дозой некоторых антибиотиков оказывается таким же эффективным, как и традиционная терапия.

Монурал (фосфомицина трометамол) — антибактериальный препарат, являющийся мощным высокоэффективным средством элиминации возбудителей мочевой инфекции за счет следующих механизмов действия:

  • бактерицидного вследствие угнетения одного из этапов синтеза клеточной стенки;

  • антиадгезивного, препятствующего взаимодействию уропатогенных штаммов и клеток уротелия.

Препарат применяется исключительно внутрь, выводится через почки путем почечной фильтрации. Особенности фармакокинетики позволяют поддерживать в моче его минимальную подавляющую концентрацию для уропатогенных штаммов бактерий в течение 48 ч после однократного приема. Это достаточный срок для стерилизации мочи. Отсутствие тератогенного, мутагенного и эмбриотоксического действия — важное качество препарата, позволяющее назначать его при проведении антимикробной терапии у детей и беременных женщин.

Целью исследования было изучение эффективности препарата фосфомицина трометамола в терапии уретрального синдрома при ИППП.

Под нашим наблюдением находилось 70 пациентов (58 женщин и 12 мужчин), в возрасте от 19 до 37 лет с уретральным синдромом, протекающим на фоне хронической хламидийной и хламидийно-микоплазменной инфекции. Давность заболевания от 2 до 5 лет.

Основная часть больных предъявляла жалобы на частое, малыми порциями, с императивными позывами болезненное мочеиспускание мутной мочой, иногда в моче заметна была примесь крови. Некоторые пациенты отмечали повышенную температуру тела и дискомфорт или боль в надлобковой области. Большинство пациентов безуспешно лечилось по поводу уретрального синдрома в течении нескольких лет.

Уретральный синдром устанавливался на основании клинической картины, микроскопии осадка мочи и культурального метода с количественным определением степени бактериурии. Исследования микробиоциноза слизистих оболочек урогенитального тракта проводили согласно “Уніфікації лабораторних методів дослідження в діагностиці захворювань, що передаються статевим шляхом” и приказа МЗ № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических учреждений».

В группе наблюдаемых назначалась комплексная терапия с использованием приема Монурала по 3 г в начале терапии на фоне лечения макролидами. Монурал принимали вечером перед сном однократно по 3 г с предварительным опорожнением мочевого пузыря. Перед приемом Монурал разводили в 50-75 мл воды. При сохранении признаков уретрального синдрома через 48 часов, прием препарата повторялся. Побочное действие терапии оценивали в динамике, на основании объективных данных. Оценку эффективности терапии осуществляли на основании динамического клинического обследования через 2-3 дня и микробиологического исследования мочи через 7 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все обследованные были в возрасте от 19 до 37 лет. При изучении микробного спектра мочи пациентов с хламидийной и хламидийно-микоплазменной инфекцией, выделенные микроорганизмы принадлежали к различным группам. Данные бактериологического обследования 82% наблюдаемых пациентов показали, что в группе с симптомами инфекции нижних отделов мочевыделительных путей чаще определялись возбудители E. Coli (62%), Staph. Saprophyticus (10%) и Staph.epidermidis (10%). Полученные нами данные не противоречат литературным. У 15% наблюдаемых пациентов другими патогенными микроорганизмами (бактероиды, клебсиеллы), а у 3% протеем.

После одноразового приема препарата Монурал в дозе 3г клинические проявления цистита разрешались на 2 сутки у 65(92%) пациентов, у 5(8%) пациентов сохранялись жалобы на наличие незначительного дискомфорта при мочеиспускании, что явилось показанием для повторного приема Монурала в дозе 3 г. Побочных эффектов от приема препарата не отмечалось.

При бактериологическом исследовании мочи всех пациентов через 7 суток после приема препарата Монурал не наблюдалось роста микробной флоры ни в одном из образцов мочи.

ВЫВОДЫ

Проведенные клинические испытания позволяют сделать вывод об эффективности фосфомицин трометамола в купировании уретрального синдрома при инфекциях, передающихся половым путем

Перспективой дальнейших исследований является разработка новых оптимальных методов санации урогенитальной системы при ИППП.